O projeto Trauma

Publicado no portal da SBAIT – Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado

1) Introdução

 O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras 4 décadas de vida e representa um enorme e crescente desafio ao País em termos sociais e econômicos. Os acidentes e as violências no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na mortalidade da população.

 Somos 180 milhões de brasileiros, sujeitos diariamente, por inúmeros motivos, a toda espécie de traumas. Em 2004, foram computadas cerca de 150 mil mortes decorrentes de traumatismos e estimativas indicam ao redor de 800.000 internações anuais (apenas nos hospitais públicos). Apenas na cidade de São Paulo, o Resgate e o SAMU responderam a 30.000 chamados decorrentes de algum evento relacionado a trauma. Os custos econômicos envolvidos superam 9 bilhões anualmente. Estamos lidando com um problema de saúde pública e desta forma devemos enfrentar e propor soluções. Para tal, passaremos a um estudo crítico dos resultados encontrados frente a situação atual para que efetivamente sejam efetuadas propostas que possam contribuir de facto para promovermos uma melhor qualidade de vida.

Diagnóstico atual

 O sistema assistencial atualmente existente no Brasil, no que tange ao doente traumatizado, não atende a demanda de forma satisfatória, sendo fundamental que ele seja analisado e reestruturado. O atendimento ao doente traumatizado tem quatro componentes, o atendimento pré-hospitalar, o atendimento hospitalar, a reabilitação e a prevenção, que devem ter uma relação íntima, recíproca e extremamente monitorada.

Embora tenhamos avançado em vários aspectos destes componentes, é necessário termos uma visão clara da situação atual, para podermos dar o passo seguinte.
Existem inúmeros aspectos que dificultam o fluxo ideal do atendimento do doente traumatizado através do sistema atualmente vigente, destacando-se aqui alguns:

• Serviços de Resgate, prestados por Bombeiros, que funcionam dentro de uma lógica de despacho, sem regulação médica. Proliferaram pela insuficiência histórica da área da saúde neste tipo de atuação.
• Duplicidade de acesso ao sistema de atendimento pré-hospitalar
• Conjunto de referências e contra-referências subdimensionadas e deficientes, pouco claras e freqüentemente desrespeitadas,
• Distribuição inadequada da oferta de serviços de urgência, agravada na medida em que se caminha para o interior do País,
• Os leitos de terapia intensiva são disputados pela urgência com o restante dos serviços hospitalares, como por exemplo, os pós operatórios de cirurgias eletivas,
• Os Pronto-Socorros dos grandes hospitais, improvisam os leitos de terapia intensiva necessários ao atendimento das urgências, nas áreas de observação,
• Insuficiência da rede assistencial de média complexidade, constituída pelos Pronto-Socorros dos pequenos hospitais e por Unidades de Pronto Atendimento, instaladas para dar vazão à demandas não satisfeitas da atenção básica e portas hospitalares, atuando, em geral, sem qualificação de recursos humanos e materiais, e sem retaguarda diagnóstica;
• Pacientes internados em macas: Escassa oferta de leitos de observação e/ou retaguarda, perpetuando a presença de grande número de macas nos exíguos espaços dos pronto socorros dos hospitais;
• Desqualificação estrutural: historicamente estruturadas para dar vazão a demandas não satisfeitas da atenção primária e portas hospitalares, são unidades que atuam, em geral, sem qualificação de recursos humanos e materiais e sem retaguarda diagnóstica.
• Pulverização de recursos econômicos, materiais e humanos: Como citado anteriormente, devido a infindável demanda de pacientes, é especialmente difícil administrar os recursos que devem ser aplicados, causando um custo excessivo sem controle adequado dos resultados. Em outras palavras, os recursos devem ser mais eficazmente aplicados.

2) Tratamento

 Diante destes aspectos cabe aqui perguntar, o que pode ser feito para melhorar o atendimento ao traumatizado? A resposta não é simples e vários Países tentam responder a esta indagação, muitos deles há várias décadas. Tendo em vista a importância do tema e o impacto sobre a sociedade, o debate foi intensificado, uniram-se esforços e idéias, especialmente pelo encontro de várias Sociedades Médicas, como intuito de aproximarmo-nos das Políticas adotadas na Saúde, e passaremos a propor algumas ações que irão efetivamente repercutir sobre o atendimento ao traumatizado, razão final e única de nossos esforços. O que nos respalda para propor soluções é o domínio científico e a visão crítica que possuímos, fruto da nossa posição de executores, pois cabe a nós cuidar dos pacientes, e estamos certos que podemos faze-lo com mais qualidade.

Não podemos deixar de ressaltar que a simples adoção de modelos existentes em outros Países contribui para o nosso insucesso, dadas as características da doença Trauma, que tem incidência, etiologia e morbimortalidade dependente da condição sócio-econômica, cultural e médica de cada País, ou mesmo, de cada região.

Como comentamos anteriormente, existem 4 componentes que englobam o atendimento ao traumatizado: o atendimento pré-hospitalar, o atendimento hospitalar, a reabilitação e a prevenção. Quando inserido dentro da Política de Atendimento às Urgências, resolve-se apenas um dos seus componentes, o atendimento pré-hospitalar, que é a porta de entrada do sistema. O paciente não tem um fluxo definido após adentrar ao Pronto-Socorro, ele se perde nas inúmeras macas, ele disputa as vagas com os demais pacientes, ele fica a mercês do destino.Caso haja limitação de recursos, este doente se perde dentro das Centrais de Regulação a procura de vagas e oferta de recursos mais complexos.

Dentro deste contexto, a primeira ação objetiva a ser tomada deve ser o reconhecimento por parte de todos os Setores da sociedade, o aspecto conceitual citado: Trauma é uma doença,

Outro aspecto que deve ser comentado é que os hospitais que detém maior experiência e que formam a massa crítica responsável pelos atendimentos de excelência em trauma localizam-se na sua maior parte dentro dos hospitais universitários. Porém a sua capacidade é limitada e o número de traumatizados infelizmente não é finito. A superlotação deste hospitais afeta o atendimento do doente traumatizado e dos demais setores do nosocômio. Por outro lado, a limitação de vagas, caracterizando-o como um Centro de Referência exclusivo já se mostrou insuficiente e ineficaz em outros Países.
Por esta razão, a segunda ação proposta é a caracterização da necessidade de difundirmos o conceito de Sistema de Trauma.

Um sistema de trauma é o resultado de um esforço coordenado e organizado, em um área geográfica definida para prover todos os cuidados necessários, para todos pacientes traumatizados e que seja integrado com o sistema de saúde público local. O verdadeiro valor do sistema de trauma é a transição entre cada fase do atendimento, integrando os recursos existentes para atingir o melhor resultado possível. Os sistemas de trauma devem ser regionalizados e devem oferecer os cuidados necessários de acordo com as características específicas da população, seja ela rural ou urbana. Devem ainda identificar e enfatizar a prevenção dos traumatismos, dentro do contexto da comunidade. Deve permitir que todos os cidadãos, tenham acesso a um cuidado adequado, rápido e coordenado, dentro de um contexto de custo-benefício, em qualquer localidade.

2 a) Objetivos

O que se espera conseguir com a implantação do sistema de trauma? A experiência obtida em outros Países nos permite almejar:

Redução das mortes causadas por trauma
Redução do número e da gravidade dos inválidos
Aumentar o número de anos de vida produtivos
Diminuir os custos do atendimento inicial e da reabilitação
Reduzir a responsabilidade que recai sobre a comunidade em dar apoio aos incapacitados
Diminuir o impacto da doença trauma na segunda vítima: famílias

2 b) Metas e Prazos

Em quanto tempo esperamos colher os resultados e quais são estes resultados?
Dados de literatura apontam para os seguintes números em um prazo de 5 anos
Redução dos óbitos por trauma em 15%
Redução dos acidentes automobilísticos em 9%
Redução das mortes evitáveis em 25%
Redução dos custos hospitalares em 15%

2 c) Método de ação

 Diante da complexidade do repasse dos recursos e da dificuldade de caracterização da responsabilidade desta ou daquela esfera de governo no Brasil e, considerando-se a ingerência e os interesses políticos envolvidos no tema, para que possamos oferecer uma resposta eficaz é necessário um Planejamento Estratégico para implantação desta conceitos, que em última analise, visam oferecer uma melhor qualidade de vida. Os resultados ideais só serão colhidos a longo prazo. Isto precisa ser reconhecido.

2 c.1 )Ações a Curto-Prazo

Visando contemplar estes aspectos, somado ao fato de que o trauma atinge todas esferas de governo, a ação executiva inicial e imediata é a formação do Comitê Nacional de Trauma, que será responsável pela Implantação dos Sistemas de Trauma através do planejamento supracitado.
Parágrafo Único: Criação do Comitê Nacional de Trauma, indicado pelas Sociedades Médicas que assinam o documento em questão, em composição com técnicos de carreira, com notório conhecimento do tema.

Devem compor o comitê:
Cirurgião especializado em trauma
Neurocirurgião
Ortopedista
Epidemiologista
Enfermeira especializada em trauma.

 Outro aspecto crítico que deve ser contemplado é a necessidade de haver um caráter de continuidade deste Comitê, para evitar ingerências políticas ou pontuais. Além disto, o comitê deve possuir autoridade legal.

Do ponto de vista político-administrativo, isto deve ser feito através de uma Portaria que faça um termo aditivo a Política Nacional de Atenção às Urgências, denominado Política Nacional de Atenção ao Trauma. Esta Portaria deve inicialmente, através da força da lei, com dimensão nacional:

1) O reconhecimento de que estamos vivenciando uma Epidemia da doença Trauma no Brasil
2) Tornar obrigatório que os todas Unidades da Federação implantem os chamados Sistemas de Trauma.
3) Tornar o óbito decorrente de traumatismo, de notificação compulsória.
4) Tornar obrigatório o Banco de dados em Trauma em todas unidades da federação
5) Considerando o caráter único da doença trauma e que para seu tratamento é necessário uma abordagem especializada, o atendimento não pode ser realizado em qualquer serviço, fato corrente nos dias atuais. Para tal devemos organizar a rede hospitalar, que será credenciada para atendimento a estes doentes, que deverá cumprir metas para que seja reconhecida como tal e para que seja efetivamente remunerada. Desta forma esperamos solucionar o problema da pulverização de recursos e alcançar melhores resultados.
a. Deverá ser aberto edital para credenciamento da rede de atendimento ao doente traumatizado, nos seus diferentes níveis, evitando-se obrigar este ou aquele hospital a prestar atendimento, e por outro lado impedindo-se que o doente seja atendido em local não credenciado.

 Tarefas do Comitê Nacional de Trauma:

I. Delinear, a prevalência da doença trauma no Brasil em todas seus aspectos quantitativos e qualitativos (por exemplo, número e etiologia dos traumas como um todo, das vítimas fatais, dos seqüelados) através da criação do Banco de dados em TRAUMA, através de uma ficha de registro nacional para traumatizados. Os critérios de inclusão devem ser: todos os pacientes traumatizados que evoluírem a óbito e todas as internações decorrentes de traumatismos.
II. Criar e implantar os Comitês Regionais de Trauma,
a. Auxiliar e orientar os Comitês Regionais para a implantação dos Sistemas de Trauma
III. Criar o Comitê de Óbito para os traumatizados
IV. Criar a Avaliação de Performance dos Serviços de Trauma (etapa pré-hospitalar, hospitalar e pós-hospitalar).
V. Normatizar critérios de acesso aos Centros de Trauma pelo sistema pré-hospitalar (Anexo I)
VI. Categorização dos Hospitais que atenderão os doentes traumatizados (Anexo II)
VII. Propor diretrizes do atendimento no âmbito assistencial (elaboração de protocolos)
VIII. Propor a elaboração de normas e protocolos a serem adotados em casos de desastres e catástrofes.
IX. Categorizar os profissionais médicos e não médicos necessários no atendimento integral ao traumatizado
X. Opinar em relação aos investimentos e em relação aos custos diretos e indiretos inerentes ao trauma e ao seu atendimento apontando eventuais formas de diminuí-los
XI. Elaborar o conteúdo programático mínimo para a formação do médico, da enfermeira e dos demais profissionais envolvidos no atendimento ao traumatizado (graduação)
XII. Propor estratégias voltadas para a prevenção.
XIII. Propor estratégias para a reabilitação das vítimas
XIV. Discutir mecanismos para financiamento do custeio para combater a doença TRAUMA.

Tarefas dos Comitês Regionais de Trauma:

a. Implantação dos Sistemas de Trauma, incluindo-se aqui o número de hospitais, em cada nível necessário, para cada região, de acordo com a incidência de traumatizados em cada área. Em função dos números obtidos, deve-se organizar a rede prevendo-se para cada 1,5 milhão de habitantes:
a) 1 Centro de Trauma terciário
b) 2 Centros Secundários nesta mesma área
c) 4 Unidades de Trauma

Parágrafo 1o: É necessário 1 Centro de reabilitação para cada Sistema Regional e 1 Centro Auxiliar para recuperação de doentes crônicos

Parágrafo 2o: Cada sistema de trauma deve ter um hospital que exerça liderança sobre o sistema (Centro terciário). É inadequado haver mais de uma liderança no mesmo sistema. Uma alternativa nestas eventualidades pode ser alcançada através da alternância do líder.

b. Fiscalizar a gestão e os resultados de cada Sistema implantado

Tarefas dos Comitês Municipais de Trauma:

Implantação do Banco de Dados
Análise periódica dos resultados (Avaliação de Performance e Óbitos)
Identificar fatores causais e medidas que podem ser efetuadas para prevenção
Fiscalizar a gestão de cada Hospital da rede do Município e da atenção pré-hospitalar
Representar o gestor (secretário de saúde) no controle do sistema. Por exemplo, caso haja descumprimento na responsabilidade pré-estabelecida e pactuada o comitê deve ser notificado e tomar providências para reorganiza-lo.

Parágrafo Único: Os comitês regionais e municipais devem ser constituídos do mesmo modo citado anteriormente, ou seja, com indicação técnica pelas sociedades médicas em questão, respeitando os 4 componentes do sistema de trauma,sendo necessário que a composição do grupo nesta esfera deve incluir:
A. Atenção pré-hospitalar (Médico e Enfermeira)
B. Atenção hospitalar (Cirurgião, Intensivista, Neurocirurgião e Ortopedista, Enfermagem)
C. Atenção pós-hospitalar (Fisiatra)
D. Prevenção (Membros da Defesa Civil ou da Polícia Militar)
E. Epidemiologista

ANEXO I: ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR

A triagem adequada é o dado mais significativo de um bom sistema de trauma, sendo fundamental para atingir resultados satisfatórios no atendimento ao doente. O objetivo de cada sistema é alocar as necessidades dos pacientes na categoria hospitalar adequada. Em outras palavras, o dado mais importante é que o doente certo esteja no lugar certo, na hora certa, no menor espaço de tempo possível.

Deve-se instituir o conceito da necessidade do pré-acionamento, ou seja, o hospital que irá receber o doente deve ser notificado, tão logo seja possível para que ocorra ativação da estrutura interna do hospital para absorção da vítima. Para tal, os hospitais devem ser contemplados com sistemas de comunicação que possibilitem esta ação.
Outro aspecto importante é o conceito de sub-triagem e supertriagem. Estima-se que um sistema razoável deva ter 5 a 10% de sub-triagem e ao redor de 50% de supertriagem.

Algoritmo de decisão pré-hospitalar para transporte para Centro de Trauma

1- Características fisiológicas
Glasgow < 14
PASistólica < 90
FR < 10 ou > 29
RTS < 11

2- Características anatômicas das lesões
Lesões penetrantes em cabeça, pescoço, tronco ou extremidades (proximais ao joelho e cotovelo)
Tórax flácido
Trauma associado a queimaduras
2 ou mais fraturas de ossos longos
Fratura de bacia
Fratura de crânio
Lesão neurológica (paralisia)
Amputação proximal ao punho ou tornozelo
Queimaduras (ver anexo)

 3- Mecanismo de trauma
Ejeção do veículo
Óbito na cena
Tempo de extricação > 20 minutos
Queda > 6 metros
Acidente de carro > 70 Km/ h
Acidente de motococleta > 40 km/h

 4- Outras situações
Idade < 2 ou > 65 e co-morbidades significativas

ANEXO II: Caracterização e funções dos hospitais

 Hospital Primário

Deve servir ao atendimento inicial do doente traumatizado, em geral de menor gravidade, ou na eventualidade de ter servido de suporte ao atendimento pré-hospitalar, em áreas distantes, para estabilização do doente. Quando houver necessidade de transferência, deve haver acordos prévios com os hospitais que compõe o sistema.
Deve ter programas de educação e prevenção destinados a médicos, enfermeiras e demais profissionais.

 Hospital Secundário

Existem 2 possibilidades de atuação desta categoria de hospital. A primeira, diz respeito a uma ação conjunta com o hospital terciário do sistema, quando se trata de grandes cidades e elevada densidade populacional. Funcionaria numa ação de cooperação para otimizar os recursos. A segunda, diz respeito a uma ação de liderança deste hospital, em virtude da inexistência de hospital terciário geograficamente acessível, em uma área de baixa densidade populacional.

 Em quaisquer situações, o hospital secundário deve possuir Diretor de Trauma e Enfermeira de Trauma, com o intuito de selecionar as equipes e a habilitação das mesmas para compor o grupo de Trauma. Além disso deve dispor de :
Acompanhamento horizontal
Comitê de Óbitos
Avaliação de performance (hospital e individual)

Hospital Terciário

 Deve servir a grandes cidades com elevada densidade populacional. Deve ter capacidade de absorver 100 pacientes /mês, sendo que cerca de 20 a 30% serão graves (ISS > 16).
Deve possuir:

 Diretor de Trauma
Enfermeira de Trauma
Acompanhamento horizontal
Comitê de Óbitos,
Avaliação de performance (hospital e individual)
Programa de Educação Continuada
Atividades de Pesquisas
Enfoque em prevenção
24 horas (equipes completas para realizar procedimentos)

O hospital terciário líder de cada sistema pode ser responsável pelo treinamento dos médicos, das enfermeiras e dos demais profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao doente trauamatizado.

 Fluxo de pacientes no Sistema de Trauma

 Uma vez inserido no sistema de trauma, o doente sai de um hospital de maior complexidade para um de menor apenas se houver capacitação técnica e de recursos, o que é absoluta exceção se não houver erro de avaliação. Como regra, o doente deve avançar dentro do sistema. Deve haver dentro do sistema de trauma, uma pré-concordância a respeito dos critérios de transferência entre os hospitais que compõem a rede.

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